第78回紙パルプ研究発表会参加申込書
（2011.6.14〜15，タワーホール船堀）
※
は必須項目ですので必ずご記入ください。
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これにより送信される情報は暗号化されます。
●申込連絡者
氏名
※
所属団体
※
(なければ「なし」と記入)
部門
※
(なければ「なし」と記入)
役職
郵便番号
※
（半角数字で、−（ハイフン）も記入）
所在地
※
TEL
※
（半角数字で、−（ハイフン）も記入）
内線番号（必要な場合は記入）
E-mail
（半角英数字で入力）
●参加者
NO.
氏名
※
フリガナ
※
（全角カタカナ）
部門
※
(なければ
「なし」と記入)
役職
E-mail(半角)
登録料
（選択）※
懇親会費
（選択）※
個人計
（選択）※
1
選択して下さい。
個：\7,350
団：\7,350
非：\9,450
学：\2,100
選択して下さい。
一般：\7,350
学：\5,250
不参加：\0
選択して下さい。
\2,100
\7,350
\9,450
\14,700
\16,800
2
選択して下さい。
個：\7,350
団：\7,350
非：\9,450
学：\2,100
選択して下さい。
一般：\7,350
学：\5,250
不参加：\0
選択して下さい。
\2,100
\7,350
\9,450
\14,700
\16,800
3
選択して下さい。
個：\7,350
団：\7,350
非：\9,450
学：\2,100
選択して下さい。
一般：\7,350
学：\5,250
不参加：\0
選択して下さい。
\2,100
\7,350
\9,450
\14,700
\16,800
4
選択して下さい。
個：\7,350
団：\7,350
非：\9,450
学：\2,100
選択して下さい。
一般：\7,350
学：\5,250
不参加：\0
選択して下さい。
\2,100
\7,350
\9,450
\14,700
\16,800
5
選択して下さい。
個：\7,350
団：\7,350
非：\9,450
学：\2,100
選択して下さい。
一般：\7,350
学：\5,250
不参加：\0
選択して下さい。
\2,100
\7,350
\9,450
\14,700
\16,800
6
選択して下さい。
個：\7,350
団：\7,350
非：\9,450
学：\2,100
選択して下さい。
一般：\7,350
学：\5,250
不参加：\0
選択して下さい。
\2,100
\7,350
\9,450
\14,700
\16,800
7
選択して下さい。
個：\7,350
団：\7,350
非：\9,450
学：\2,100
選択して下さい。
一般：\7,350
学：\5,250
不参加：\0
選択して下さい。
\2,100
\7,350
\9,450
\14,700
\16,800
8
選択して下さい。
個：\7,350
団：\7,350
非：\9,450
学：\2,100
選択して下さい。
一般：\7,350
学：\5,250
不参加：\0
選択して下さい。
\2,100
\7,350
\9,450
\14,700
\16,800
9
選択して下さい。
個：\7,350
団：\7,350
非：\9,450
学：\2,100
選択して下さい。
一般：\7,350
学：\5,250
不参加：\0
選択して下さい。
\2,100
\7,350
\9,450
\14,700
\16,800
10
選択して下さい。
個：\7,350
団：\7,350
非：\9,450
学：\2,100
選択して下さい。
一般：\7,350
学：\5,250
不参加：\0
選択して下さい。
\2,100
\7,350
\9,450
\14,700
\16,800
登録料の会員区分は以下のとおりです。
個：個人会員
団：維持・賛助会社の非個人会員（1社につき5名まで）
非：非会員
学：学生会員及び学生非会員
★登録料及び懇親会参加費は，消費税込みです。なお，申込締切り日（5月27日）が過ぎていますので，割増しになっています。
ご了解ください。
合計
※
半角数字で入力
円
●振込先銀行
振込先銀行名
みずほ銀行（銀行コード0001）
支店名
銀座支店（店番号035）
口座名
紙パルプ技術協会
預金種別
普通預金
口座番号
1535391
振込予定
※
月
日（振込月日は必ず記入してください。）
※合計金額が\0の場合は、月日ともに「0」とご記入下さい。
参加費の請求書
必要
不要
★お願い
銀行振込でご送金の方は，事務処理の都合上，振込（予定）月日をご記入願います。
未記入の場合，誠に恐縮ですが，無効となる場合があります。
振込みは2011年7月31日までにお願いします。
ご記入いただきましてありがとうございました。内容はよろしいでしょうか。
よろしければ「確認画面」をクリックしてください。